Qualificazione giuridica della cartella infermieristica

La cartella infermieristica costituisce parte integrante della cartella clinica, che comprende anche le registrazioni del personale medico.

Alla luce della recente evoluzione normativa che ha interessato la figura dell'infermiere, la cartella infermieristica è da considerarsi, sul piano giuridico, un atto pubblico, in quanto redatto da un pubblico ufficiale nell'esercizio delle sue funzioni (art. 357 C.P. e 2699 C.C.) nonostante parte della dottrina sia contraria (ad es. Benci - perlomeno sino al 2005 - che qualifica l'infermiere “ufficiale di pubblico servizio”, non riconoscendogli poteri certificativi e la cartella infermieristica “atto pubblico, ma solo in senso lato”, non esistendo, tuttavia, atti pubblici in senso stretto ed in senso lato).

In effetti l'infermiere, in quanto professionista autonomo, al pari del medico, riveste una funzione di evidente interesse pubblico, quale la tutela della salute, nel cui ambito può erogare prestazioni o rilasciare attestazioni che impegnano l'ente per conto del quale opera.

Ai suoi atti, dunque, si può riconoscere una valenza probatoria privilegiata nell'accertamento di una verità giudiziale: la pubblica fede, per opporsi alla quale è ammessa solo la querela di falso ex art. 2700 C.C. Resta fermo che, così come il medico, l'infermiere è da considerarsi pubblico ufficiale qualora sia dipendente del servizio pubblico e durante il turno di lavoro, essendo il rapporto di subordinazione o dipendenza con l'Ente pubblico condicio sine qua non per l'attribuzione della qualifica di pubblico ufficiale (cfr. Cass., Sez. Pen. II, n. 90/186692). Si deve invece riconoscere la qualifica di incaricato di pubblico servizio (art. 358 C.P.) al dipendente privato e di esercente un servizio di pubblica necessità (art. 359 C.P.) al libero professionista.

Nel contesto dell'impiego pubblico, l'infermiere produce atti pubblici allorché certifica quanto svolto nell'esercizio della propria attività di assistenza sanitaria.

Basti pensare, ad esempio, all'ambito del wound care, in cui l'infermiere può certificare un determinato stadio di una lesione da pressione, nonché le azioni di assistenza infermieristica attuate, gli strumenti e le prescrizioni adottate.

Anche la giurisprudenza concorda ormai in tal senso, come dimostrato da due sentenze emesse dal Tribunale di Firenze negli anni Novanta (Pretura di Firenze, sentenza n. 893/1994 e Corte d'Assise di Firenze, sentenza del 14 dicembre 1996), nelle quali il giudice, constatata la carenza delle annotazioni presenti nel diario clinico stilato dai medici, ha integrato le informazioni mancanti, ai fini dell'individuazione delle responsabilità penali, analizzando le cartelle infermieristiche, riconoscendovi dunque la stessa valenza probatoria.

La cartella documenta dunque le attività svolte da un pubblico ufficiale, quale l'infermiere: ad essa possono, pertanto, estendersi per analogia, le disposizioni relative alla regolare compilazione, alla tenuta ed alla conservazione della cartella clinica, contenute nei D.M. 380/2000, D.P.R. 128/1969 e soprattutto nel D.Lgs. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali).

E' da notare che spesso, nella terminologia impiegata in passato dalla dottrina e dalla giurisprudenza, le espressioni cartella clinica e medica coincidevano.

Si tratta, però, di una simbiosi ormai destinata ad essere soppiantata dal concetto di cartella integrata (o sanitaria, secondo le definizioni di alcuni studiosi) multidisciplinare, nella quale convergono le annotazioni relative ad una pluralità di professionisti autonomi e responsabili, tra cui l'infermiere.

Le medesime considerazioni possono essere formulate relativamente alla nozione di cartella infermieristica come atto a sé stante.

Non esiste una legge, né un altro provvedimento che definisca la cartella infermieristica: la sua adozione è comunque già prevista all'art.1 del D.P.R. 225/74 (istitutivo del mansionario, oggi però abrogato) e soprattutto nel D.P.R. 384/90, in cui si prevede l'adozione della cartella infermieristica come elemento di valutazione della qualità dell'assistenza infermieristica.

Anche il contenuto, pertanto, non è definito a livello normativo, ma è comunque desumibile agevolmente dal Profilo professionale e quindi dalla definizione delle fasi del processo di nursing.

Per quanto rileva ai fini della presente trattazione, si può affermare che la cartella infermieristica costituisce un documento finalizzato a rilevare le informazioni relative alle singole persone ricoverate al fine di assumere decisioni per la soluzione dei relativi problemi di salute.

Le annotazioni in essa contenute, sul piano formale e sostanziale, devono pertanto avere carattere di:

• chiarezza e leggibilità: devono essere il più possibile evitate sigle ed abbreviazioni di impiego non frequente, nonché grafie non leggibili;
• correttezza formale: le correzioni devono permettere di stabilire quanto sotto riportato erroneamente; è ammessa, dunque, solo la cancellazione con un tratto orizzontale di penna, accompagnata dalla firma dell'autore della correzione. Sono invece da escludersi l'uso del correttore (comunemente denominato “bianchetto”), nonché di passaggi di molteplici tratti di penna, poiché, in queste ultime ipotesi, il giudice ravviserebbe un occultamento volontario della registrazione; potrebbe pertanto configurarsi il reato di falsità materiale in atto pubblico, ai sensi della fattispecie prevista dall'art. 476 C.P.(falsità materiale commessa dal pubblico ufficiale nell'esercizio delle sue funzioni);
• tempestività o coevità rispetto al momento dell'esecuzione dell'attività assistenziale (cfr. Cass. Sez. Pen., n.18423/2005);
• veridicità;
• pertinenza: nella cartella non devono essere presenti apprezzamenti, commenti od opinioni personali di chi lo redige, salvo quelle strettamente inerenti alle condizioni cliniche del paziente ed all'atto assistenziale, oppure le osservazioni del paziente e dei familiari, che però vanno riportate tra virgolette; 
• completezza;
• rintracciabilità, intesa come la possibilità di risalire all'esecutore materiale, attraverso la sua firma o sigla agevolmente riconoscibile.

In sintesi, devono riportare, per riprendere una definizione fornita dall'American Hospital Medical Record Association, il chi, cosa, come, quando e perché dell'attività assistenziale.